Impingement Femoro Acetabolare - FAI
Il FAI è una condizione in cui vi è un anomalo contatto articolare tra la testa-collo del femore e l'acetabolo [1]. Per questo motivo, quando si compiono movimenti di intrarotazione-flessione e abduzione, si crea un conflitto articolare che crea dolore e disfunzione dell'anca e/o della zona inguinale.
Spesso il paziente affetto da FAI mette la mano a forma di C sul fianco affetto, questo segno, molto indicativo, viene chiamato C Sign.
Il dolore acuto si manifesta in elevata flessione d'anca, abduzione e rotazione interna. Con lesioni più ampie, il dolore può essere anche con la rotazione esterna, laterale o posteriore, a salire le scale oppure mantenendo a lungo la posizione seduta. Di solito è presente limitata flessione e rotazione interna di anca [2]. Questo tipo di problematica può causare ulteriori patologie intrarticolari quali danni della glena acetabolare o danni cartilaginei, rappresentando così un potenziale precursore di coxalgia nella popolazione adulta; sul lungo periodo un importante fattore predisponente alla coxartrosi [3].
Esistono tre tipi di conflitto:
- Tipo CAM : testa del femore grande. non sferica, impatto in flessione e lesione del labbro (Pistol Grip deformity). Giovani maschi attivi.
- Tipo PINCER : eccessiva copertura acetabolare, eccessiva retroversione acetabolare, coxa profunda. Donne di mezz'età attive.
- Tipo MIXED : con caratteristiche dell'uno e dell'altra. Il tipo più comune
L’impingement CAM risulta da anormalità della giunzione testa-collo femorale, che impattano sull’acetabolo e causano usura cartilaginea e labrale. L’impingement PINCER risulta da una eccessiva copertura acetabolare che determina conflitto di una normale giunzione testa-collo femorale contro l’acetabolo [4].
Alla valutazione obiettiva i pazienti con FAI presentano:
- ROM ridotto in flessione, abduzione, rotazione interna e rotazione esterna a 90°di flessione rispetto a controlli più anziani [5 ].
- Deficit forza isometrica in abduzione del 20% in soggetti con FAI sintomatico (p=0.04) e nessuna differenza di forza in altri muscoli, inoltre aumentato rapporto ER/IR nel gruppo FAI e nessuna differenza in altri rapporti –misurazione da proni, ginocchio a 90° [6].
- Deficit forza isometrica in adduzione (28%), Flessione (26%), Rotazione esterna (18%) e abduzione (11%), con minor attività EMG del tensore della fascia lata in pazienti con FAI [7].
VALUTAZIONE E TRATTAMENTO
Nella valutazione di un soggetto con sospetto Impingement femoro-acetabolare (FAI) bisogna innanzitutto escludere il coinvolgimento di altri distretti anatomici, quali rachide lombo-sacrale e articolazione sacro-iliaca [8]. Questi distretti possono essere sede di problematiche muscolo scheletriche causa di dolore irradiato al bacino, o sintomi riferiti. Una volta escluse altre cause, occorre differenziare tra problematiche articolari o exra-articolari dell'anca [9].
I test per la valutazione del FAI non esibiscono valori di specificità accettabili, essendo gli stessi che vengono usati per diagnosticare la lesione del labbro acetabolare, per tanto il loro carico informativo è maggiore in caso di negatività. Permettono quindi di escludere con un buon margine di errore il coinvolgimento articolare.
Dalle revisioni emerge che non esiste un singolo test o batteria di test che permetta di inquadrare significativamente questa patologia. Scour test, patrick's faber e lor roll test, per citarne alcuni, trovano un'applicabilità giustificabile soprattutto nell'ottica di discriminare tra diversi distretti, potenzialmente sorgente di sintomi [10]. Inoltre, la positività ai test per conflitto femoro acetabolare associata ad altri elementi anamnestici, come gravità del dolore, età, sesso, comportamento ed evoluzione del sintomo, possono essere d'aiuto nel sospettare la presenza di red flags, da approfondire tempestivamente [10].
La chirurgia è l’approccio più comune del FAI ed ha mostrato risultati favorevoli sul dolore e sulla funzionalità [11].
L'efficacia del trattamento conservativo è, invece, ancora molto dibattuta. Alcuni studi recenti hanno dimostrato outcomes positivi ed un miglioramento generale della funzionalità dell'anca e diminuzione dei sintomi, con un programma riabiltativo conservativo [12-13]. In condizioni di dolore tollarabile, sembra che il primo step riabilitativo possa essere quello conservativo, in pazienti che presentano alterazione della forza e tensione muscolare, del ROM e della biomeccanica del cammino [14]. Non sono noti a lungo termine gli effetti del trattamento riabilitativo, ma potrebbe avere un ruolo nella gestione del dolore e nel posporre l’approccio chirurgico.
Programma conservativo in 4 stadi e follow up a 25-28 mesi [13]
- Evitare eccessiva attività fisica e assunzione di FANS, 2 v/giorno x 2-4 sett.
- Fisioterapia per 2-3 sett. con esercizi di stretching per aumentare ROM in rotazione esterna, abduzione e flessione, evitando la seduta a W.
- Valutazione del normale ROM anca dopo la remissione dei sintomi e adattamento delle ADL a ROM non doloroso.
- Modificazioni dello stile di vita per evitare posizioni predisponenti il FAI (appoggiarsi allo schienale frequentemente quando seduti, evitare corsa rettilinea con piedi dritti, evitare la bicicletta.
Bibliografia
1 - LeunigM, RobertsonWJ, Ganz R. Femoroacetabularimpingement: Diagnosisand management, includingopen surgical technique. OperTechSports Med. 2007;15:178-188.
2 - Guanche CA, Bare AA. Arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement. Arthroscopy. 2006 Jan;22(1):95-106.
3 - ZZhang C, Li L, Forster BB, Kopec JA et al. Femoroacetabular impingement and ostheoartrisis of the hip. Canadian Family Physician. 2015; 61: 1055-60
4 -LeunigM, RobertsonWJ, Ganz R. Femoroacetabularimpingement: Diagnosis and management, including open surgical technique. OperTechSports Med2007;15:178-188.
5 - Kubiak-Langer M1, Tannast M, Murphy SB, Siebenrock KA, Langlotz F. Range of motion in anterior femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res. 2007 May;458:117-24.
6 - Diamond LE1, Wrigley TV2, Hinman RS2, Hodges PW3, O'Donnell J4, Takla A5, Bennell KL2. Isometric and isokinetic hip strength and agonist/antagonist ratios in symptomatic femoroacetabular impingement. J Sci Med Sport. 2016 Sep;19(9):696-701. doi: 10.1016/j.jsams.2015.10.002. Epub 2015 Oct 22.
7 - Casartelli NC1, Leunig M, Item-Glatthorn JF, Lepers R, Maffiuletti NA. Hip flexor muscle fatigue in patients with symptomatic femoroacetabular impingement. Int Orthop. 2012 May;36(5):967-73. doi: 10.1007/s00264-011-1385-5. Epub 2011 Oct 26.
8 - Banerjee P, Christopher RM. Femoroacetabular impingement: a review of diagnosis and management. Curr Rev Musculoskelet Med. 2011 Mar; 4(1): 23–32.
9 - Freke MD1, Kemp J2, Svege I3, Risberg MA4, Semciw A5, Crossley KM6. Physical impairments in symptomatic femoroacetabular impingement: a systematic review of the evidence. Br J Sports Med. 2016 Oct;50(19):1180. doi: 10.1136/bjsports-2016-096152. Epub 2016 Jun 14.
10 - Reiman MP1, Goode AP2, Cook CE2, Hölmich P3, Thorborg K4. Diagnostic accuracy of clinical tests for the diagnosis of hip femoroacetabular impingement/labral tear: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2015 Jun;49(12):811. doi: 10.1136/bjsports-2014-094302. Epub 2014 Dec 16.
11 - Clohisy JC1, St John LC, Schutz AL. Surgical treatment of femoroacetabular impingement: a systematic review of the literature. Clin Orthop Relat Res. 2010 Feb;468(2):555-64. doi: 10.1007/s11999-009-1138-6.
12 - Byrd JW1. Femoroacetabular impingement in athletes: current concepts. Am J Sports Med. 2014 Mar;42(3):737-51. doi: 10.1177/0363546513499136. Epub 2013 Aug 27.
13 - Emara K1, Samir W, Motasem el H, Ghafar KA. Conservative treatment for mild femoroacetabular impingement. J Orthop Surg (Hong Kong). 2011 Apr;19(1):41-5.
14 - Wall PD1, Dickenson EJ1, Robinson D2, Hughes I3, Realpe A1, Hobson R1, Griffin DR4, Foster NE5. Personalised Hip Therapy: development of a non-operative protocol to treat femoroacetabular impingement syndrome in the FASHIoN randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2016 Oct;50(19):1217-23. doi: 10.1136/bjsports-2016-096368.