Impingement Femoro Acetabolare - FAI

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Il FAI è una condizione in cui vi è un anomalo contatto articolare tra la testa-collo del femore e l'acetabolo [1]. Per questo motivo, quando si compiono movimenti di intrarotazione-flessione e abduzione, si crea un conflitto articolare che crea dolore e disfunzione dell'anca e/o della zona inguinale.

Spesso il paziente affetto da FAI mette la mano a forma di C sul fianco affetto, questo segno, molto indicativo, viene chiamato C Sign.

Il dolore acuto si manifesta in elevata flessione d'anca, abduzione e rotazione interna. Con lesioni più ampie, il dolore può essere anche con la rotazione esterna, laterale o posteriore, a salire le scale oppure mantenendo a lungo la posizione seduta. Di solito è presente limitata flessione e rotazione interna di anca [2]. Questo tipo di problematica può causare ulteriori patologie intrarticolari quali danni della glena acetabolare o danni cartilaginei, rappresentando così un potenziale precursore di coxalgia nella popolazione adulta; sul lungo periodo un importante fattore predisponente alla coxartrosi [3].


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Esistono tre tipi di conflitto:

- Tipo CAM : testa del femore grande. non sferica, impatto in flessione e lesione del labbro (Pistol Grip deformity). Giovani maschi attivi.

- Tipo PINCER : eccessiva copertura acetabolare, eccessiva retroversione acetabolare, coxa profunda. Donne di mezz'età attive.

- Tipo MIXED : con caratteristiche dell'uno e dell'altra. Il tipo più comune

L’impingement CAM risulta da anormalità della giunzione testa-collo femorale, che impattano sull’acetabolo e causano usura cartilaginea e labrale. L’impingement PINCER risulta da una eccessiva copertura acetabolare che determina conflitto di una normale giunzione testa-collo femorale contro l’acetabolo [4].

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Alla valutazione obiettiva i pazienti con FAI presentano:

  • ROM ridotto in flessione, abduzione, rotazione interna e rotazione esterna a 90°di flessione rispetto a controlli più anziani [5 ].
  • Deficit forza isometrica in abduzione del 20% in soggetti con FAI sintomatico (p=0.04) e nessuna differenza di forza in altri muscoli, inoltre aumentato rapporto ER/IR nel gruppo FAI e nessuna differenza in altri rapporti –misurazione da proni, ginocchio a 90° [6].
  • Deficit forza isometrica in adduzione (28%), Flessione (26%), Rotazione esterna (18%) e abduzione (11%), con minor attività EMG del tensore della fascia lata in pazienti con FAI [7].

VALUTAZIONE E TRATTAMENTO

Nella valutazione di un soggetto con sospetto Impingement femoro-acetabolare (FAI) bisogna innanzitutto escludere il coinvolgimento di altri distretti anatomici, quali rachide lombo-sacrale e articolazione sacro-iliaca [8]. Questi distretti possono essere sede di problematiche muscolo scheletriche causa di dolore irradiato al bacino, o sintomi riferiti. Una volta escluse altre cause, occorre differenziare tra problematiche articolari o exra-articolari dell'anca [9].

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I test per la valutazione del FAI non esibiscono valori di specificità accettabili, essendo gli stessi che vengono usati per diagnosticare la lesione del labbro acetabolare, per tanto il loro carico informativo è maggiore in caso di negatività. Permettono quindi di escludere con un buon margine di errore il coinvolgimento articolare.

Dalle revisioni emerge che non esiste un singolo test o batteria di test che permetta di inquadrare significativamente questa patologia. Scour test, patrick's faber e lor roll test, per citarne alcuni, trovano un'applicabilità giustificabile soprattutto nell'ottica di discriminare tra diversi distretti, potenzialmente sorgente di sintomi [10]. Inoltre, la positività ai test per conflitto femoro acetabolare associata ad altri elementi anamnestici, come gravità del dolore, età, sesso, comportamento ed evoluzione del sintomo, possono essere d'aiuto nel sospettare la presenza di red flags, da approfondire tempestivamente [10].

 

La chirurgia è l’approccio più comune del FAI ed ha mostrato risultati favorevoli sul dolore e sulla funzionalità [11].

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L'efficacia del trattamento conservativo è, invece, ancora molto dibattuta. Alcuni studi recenti hanno dimostrato outcomes positivi ed un miglioramento generale della funzionalità dell'anca e diminuzione dei sintomi, con un programma riabiltativo conservativo [12-13]. In condizioni di dolore tollarabile, sembra che il primo step riabilitativo possa essere quello conservativo, in pazienti che presentano alterazione della forza e tensione muscolare, del ROM e della biomeccanica del cammino [14]. Non sono noti a lungo termine gli effetti del trattamento riabilitativo, ma potrebbe avere un ruolo nella gestione del dolore e nel posporre l’approccio chirurgico.

Programma conservativo in 4 stadi e follow up a 25-28 mesi [13]

  1. Evitare eccessiva attività fisica e assunzione di FANS, 2 v/giorno x 2-4 sett.
  2. Fisioterapia per 2-3 sett. con esercizi di stretching per aumentare ROM in rotazione esterna, abduzione e flessione, evitando la seduta a W.
  3. Valutazione del normale ROM anca dopo la remissione dei sintomi e adattamento delle ADL a ROM non doloroso.
  4. Modificazioni dello stile di vita per evitare posizioni predisponenti il FAI (appoggiarsi allo schienale frequentemente quando seduti, evitare corsa rettilinea con piedi dritti, evitare la bicicletta.

 

Bibliografia

1 - LeunigM, RobertsonWJ, Ganz R. Femoroacetabularimpingement: Diagnosisand management, includingopen surgical technique. OperTechSports Med. 2007;15:178-188.

2 - Guanche CA, Bare AA. Arthroscopic treatment of femoroacetabular impingement. Arthroscopy. 2006 Jan;22(1):95-106.

3 - ZZhang C, Li L, Forster BB, Kopec JA et al. Femoroacetabular impingement and ostheoartrisis of the hip. Canadian Family Physician. 2015; 61: 1055-60

4 -LeunigM, RobertsonWJ, Ganz R. Femoroacetabularimpingement: Diagnosis and management, including open surgical technique. OperTechSports Med2007;15:178-188.

5 - Kubiak-Langer M1, Tannast M, Murphy SB, Siebenrock KA, Langlotz F. Range of motion in anterior femoroacetabular impingement. Clin Orthop Relat Res. 2007 May;458:117-24.

6 - Diamond LE1, Wrigley TV2, Hinman RS2, Hodges PW3, O'Donnell J4, Takla A5, Bennell KL2. Isometric and isokinetic hip strength and agonist/antagonist ratios in symptomatic femoroacetabular impingement. J Sci Med Sport. 2016 Sep;19(9):696-701. doi: 10.1016/j.jsams.2015.10.002. Epub 2015 Oct 22.

7 - Casartelli NC1, Leunig M, Item-Glatthorn JF, Lepers R, Maffiuletti NA. Hip flexor muscle fatigue in patients with symptomatic femoroacetabular impingement. Int Orthop. 2012 May;36(5):967-73. doi: 10.1007/s00264-011-1385-5. Epub 2011 Oct 26.

8 - Banerjee P, Christopher RM. Femoroacetabular impingement: a review of diagnosis and management. Curr Rev Musculoskelet Med. 2011 Mar; 4(1): 23–32.

9 - Freke MD1, Kemp J2, Svege I3, Risberg MA4, Semciw A5, Crossley KM6. Physical impairments in symptomatic femoroacetabular impingement: a systematic review of the evidence. Br J Sports Med. 2016 Oct;50(19):1180. doi: 10.1136/bjsports-2016-096152. Epub 2016 Jun 14.

10 - Reiman MP1, Goode AP2, Cook CE2, Hölmich P3, Thorborg K4. Diagnostic accuracy of clinical tests for the diagnosis of hip femoroacetabular impingement/labral tear: a systematic review with meta-analysis. Br J Sports Med. 2015 Jun;49(12):811. doi: 10.1136/bjsports-2014-094302. Epub 2014 Dec 16.

11 - Clohisy JC1, St John LC, Schutz AL. Surgical treatment of femoroacetabular impingement: a systematic review of the literature. Clin Orthop Relat Res. 2010 Feb;468(2):555-64. doi: 10.1007/s11999-009-1138-6.

12 - Byrd JW1. Femoroacetabular impingement in athletes: current concepts. Am J Sports Med. 2014 Mar;42(3):737-51. doi: 10.1177/0363546513499136. Epub 2013 Aug 27.

13 - Emara K1, Samir W, Motasem el H, Ghafar KA. Conservative treatment for mild femoroacetabular impingement. J Orthop Surg (Hong Kong). 2011 Apr;19(1):41-5.

14 - Wall PD1, Dickenson EJ1, Robinson D2, Hughes I3, Realpe A1, Hobson R1, Griffin DR4, Foster NE5. Personalised Hip Therapy: development of a non-operative protocol to treat femoroacetabular impingement syndrome in the FASHIoN randomised controlled trial. Br J Sports Med. 2016 Oct;50(19):1217-23. doi: 10.1136/bjsports-2016-096368.

 

 

 

 

 

 

 

Distorsioni di caviglia

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Una distorsione è definita come una lesione legamentosa dovuta ad una forza eccessiva o anormale su un articolazione, senza dislocazioni o frattura[1].

Statisticamente rappresenta circa il 20% tra tutti gli infortuni, con un' incidenza maggiore nel sesso femminile e nei soggetti più giovani (<12aa) rispetto agli adolescenti ed adulti [2; 7]. Questa percentuale sale se si considerano i soggetti sportivi, con una maggiore incidenza nella pallacanestro, pallavolo e calcio. Studi epidemiologici identificano percentuali variabili (14-21% Liung [3], 40-56% Panagiotakis [4], 30% Verhagen [5]) all'interno delle attività sportive. In quasi la metà dei casi il meccanismo traumatico è da contatto, con incidenza maggiore tra gli uomini.

 
  • LATERAL ANKLE SPRAIN (LAS)

Distorsione in INVERSIONE

Lesione traumatica acuta del complesso articolare laterale della caviglia causata da un'eccessiva inversione del retropiede o da una combinazione di flessione plantare e adduzione del piede [7]. E' la modalità di infortunio più comune, favorita dalla conformazione anatomica della caviglia, con percentuale maggiore di interessamento del Legamento Talo Fibulare Anteriore (ATFL), del Legamento Calcaneo Fibulare (CFL) e infine del Legamento Talo Fibulare Posteriore (PTFL) [7].

  • MEDIAL ANKLE SPRING (MAS)

Distorsione in EVERSIONE

Lesione traumatica del Legamento Deltoideo, causata da eccessiva pronazione, abduzione e rotazione esterna dell'astragalo, con interessamento dei fasci superficiali (Tibio Navicolare, Tibio Spring e Tibio Calcaneare) e profondi (Tibio Talare anteriore e Posteriore). Meno frequente e spesso associate a frattura del malleolo rispetto a LAS (10-15% di tutte le distorsioni di caviglia [8]), con incidenza maggiore tra i maschi.

 

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CLASSIFICAZIONE

GRADO 1

  • EDEMA - minima presenza o assenza di edema o ecchimosi, fino 0,5 cm
  • ROM - diminuzione fino 5°
  • LEGAMENTI - assenza di rottura completa, possibile lesione di alcune fibre del ATFL, assenza/lieve dolorabilità alla palpazione e assenza di instabilità meccanica
  • CARICO - difficoltà all'appoggio completo, anche se possibile

GRADO 2

  • EDEMA - moderato o ecchimosi, da 0,5 a 2 cm
  • ROM - diminuzione da 5* a 10*
  • LEGAMENTI - frequente rottura completa ATFL, lesione parziale del CFL, dolorabilità alla palpazione dei legamenti, possibile presenza di instabilità mecccanica
  • CARICO - difficoltà all'appoggio completo, impossibilità di alzarsi sulle punte o saltare

GRADO 3

  • EDEMA - marcata presenza di edema o ecchimosi, >2 cm
  • ROM - diminuzione >10*
  • LEGAMENTI - rottura completa ATFL e CFL con possibile interessamento capsulare o PTFL, dolrabilità alla palpazione, presenza di instabilità meccanica
  • CARICO - impossibile l'appoggio completo, impossibile salire sulle punte o saltare [9]

LINEE GUIDA AL TRATTAMENTO

Protocolli consigliati = PRICE - POLICE

Protocollo sconsigliato = HARM

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TERAPIA e RIABILITAZIONE

LINEE GUIDA DELLA PRATICA CLINICA [13]

1. Fase Infiammatoria 0-3 gg

  • Obiettivi : informare il paziente sulla natura e gravità della lesione, ridurre dolore e gonfiore, promuovere circolazione e carico. Bendaggio/taping, terapie fisiche (crioterapia, tecarterapia), eventuali tecniche manipolitive .

2. Fase Proliferativa 4-10gg    

  • Obiettivi : recupero funzioni e attività, incremento capacità di carico, ROM, forza e coordinazione. Mobilizzazione, terapia manuale, esercizi domiciliari, es propriocettivi a tolleranza.

3. Fase Rimodellamento Precoce 11-10gg

Fasi di recupero   

Fasi di recupero

 

  • Obiettivi : miglioramento forza, recupero mobilità, attività funzionali, enfasi su equilibrio e coordinazione. Es propriocettivi, equilibrio statico e dinamico, deambulazione, ripristino corretto schema del passo

4. Fase Rimodellamento Tardivo 3-6 sett.

  • Obiettivi : aumento capacità di carico, abilità specifiche lavoro/sport, graduale ripresa attività                     sportiva. Incremento difficoltà, scale, normalizzazione carichi, esercizi sport specifici


Il Terapista dovrebbe includere tecniche di Terapia Manuale, come le mobilizzazioni e manipolazioni articolari graduate, e mobilizzazioni con movimento in carico ed in scarico per migliorare la dorsiflessione di caviglia, la propriocezione e la tolleranza al carico in pazienti con LAS (Grade of Recommendation A [13]).

 

Recenti studi hanno dimostrato che pazienti con LAS possono trarre beneficio dalla Terapia Manuale [14,15,16].

Incremento ROM pain-free, rispetto gruppo di controllo [17]

Incremento ROM pain-free, rispetto gruppo di controllo [17]


74 soggetti con LAS – randomizzati in due gruppi MTEX - 2 trattamenti a settimana per 4 sett. HEP - 4 incontri (uno a settimana) prescrizione della corretta progressione ET [18]

74 soggetti con LAS – randomizzati in due gruppi
MTEX - 2 trattamenti a settimana per 4 sett.
HEP - 4 incontri (uno a settimana) prescrizione della corretta progressione ET [18]

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La letteratura documenta l’utilità dell’approccio manuale/manipolativo nel trattamento delle  distorsioni che non rispondono al trattamento convenzionale [19].

 


Bibliografia

1.  The American Heritage medical dictionary. United States. Boston : Houghton Mifflin Co., c2007.

2. Martin RL1, Davenport TE, Paulseth S, Wukich DK, Godges JJ. Ankle stability and movement coordination impairments: ankle ligament sprains. J Orthop Sports Phys Ther. 2013 Sep;43(9):A1-40.

3. Liu SH1, Nguyen TM. Ankle sprains and other soft tissue injuries. Curr Opin Rheumatol. 1999 Mar;11(2):132-7.

4. Panagiotakis E1, Mok KM2, Fong DT3, Bull AMJ4. Biomechanical analysis of ankle ligamentous sprain injury cases from televised basketball games: Understanding when, how and why ligament failure occurs. J Sci Med Sport. 2017 Dec;20(12):1057-1061.

5. Verhagen AP1, de Bie RA, Lenssen AF, de Vet HC, Kessels AG, Boers M, van den Brandt PA. Impact of quality items on study outcome. Treatments in acute lateral ankle sprains. Int J Technol Assess Health Care. 2000 Autumn;16(4):1136-46.

6. Delahunt E1, Coughlan GF, Caulfield B, Nightingale EJ, Lin CW, Hiller CE. Inclusion criteria when investigating insufficiencies in chronic ankle instability. Med Sci Sports Exerc. 2010 Nov;42(11):2106-21.

7. Gribble PA1, Delahunt E, Bleakley CM, Caulfield B, Docherty CL, Fong DT, Fourchet F, Hertel J, Hiller CE, Kaminski TW, McKeon PO,Refshauge KM, van der Wees P, Vicenzino W, Wikstrom EA. Selection criteria for patients with chronic ankle instability in controlled research: a position statement of the International Ankle Consortium. J Athl Train. 2014 Jan-Feb;49(1):121-7.

8. Waterman BR1, Belmont PJ Jr, Cameron KL, Svoboda SJ, Alitz CJ, Owens BD. Risk factors for syndesmotic and medial ankle sprain: role of sex, sport, and level of competition. Am J Sports Med. 2011 May;39(5):992-8.

9. Malliaropoulos N1, Papacostas E, Papalada A, Maffulli N. Acute lateral ankle sprains in track and field athletes: an expanded classification. Foot Ankle Clin. 2006 Sep;11(3):497-507.

10. Michel P.J van den Bekerom, MD, Peter A.A Struijs, MD, PhD, Leendert Blankevoort, PhD, Lieke Welling, MD, PhD, C. Niek van Dijk, MD, PhD, and Gino M.M.J Kerkhoffs, MD, PhD. What Is the Evidence for Rest, Ice, Compression, and Elevation Therapy in the Treatment of Ankle Sprains in Adults?. J Athl Train. 2012 Aug; 47(4): 435–443.

11. Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC. PRICE needs updating, should we call the POLICE?. Br J Sports Med. 2012 Mar;46(4):220-1.

12. Coté DJ1, Prentice WE Jr, Hooker DN, Shields EW. Comparison of three treatment procedures for minimizing ankle sprain swelling. Phys Ther. 1988 Jul;68(7):1072-6.

13. Martin R,PT, PhD, Davenport T, DPT, Paulseth S, DPT, MS, Wukich DK, MD, GodgesJJ, DPT, MA. Ankle Stability and Movement Coordination Impairments: Ankle Ligament Sprains Clinical Practice Guidelines Linked to the International Classification of Functioning, Disability and Health From the Orthopaedic Section of the American Physical Therapy Association. J Orthop Sports Phys Ther. 2013;43(9):A1-A40.

14. López-Rodríguez S1, Fernández de-Las-Peñas C, Alburquerque-Sendín F, Rodríguez-Blanco C, Palomeque-del-Cerro L. Immediate effects of manipulation of the talocrural joint on stabilometry and baropodometry in patients with ankle sprain. J Manipulative Physiol Ther. 2007 Mar-Apr;30(3):186-92.

15. Yeo HK1, Wright A. Immediate effects of anterior to posterior talocrural joint mobilizations following acute lateral ankle sprain. J Man Manip Ther. 2011 May;19(2):76-83.

16. Yeo HK1, Wright A. Hypoalgesic effect of a passive accessory mobilisation technique in patients with lateral ankle pain. Man Ther. 2011 Aug;16(4):373-7.

17. Green T1, Refshauge K, Crosbie J, Adams R. A randomized controlled trial of a passive accessory joint mobilization on acute ankle inversion sprains. Phys Ther. 2001 Apr;81(4):984-94.

18. Bassett SF1, Prapavessis H. Home-based physical therapy intervention with adherence-enhancing strategies versus clinic-based management for patients with ankle sprains. Phys Ther. 2007 Sep;87(9):1132-43. Epub 2007 Jul 3.

19. Whitman JM1, Childs JD, Walker V. The use of manipulation in a patient with an ankle sprain injury not responding to conventional management: a case report. Man Ther. 2005 Aug;10(3):224-31. Epub 2005 Jan 21.